如何看懂您的医疗保险, 什么是 Deductible,Coinsurance, Co-Pay, MOP 上限?

Updated: Nov 6

可能很多人对美国的医疗账单和医疗保险项目都感到迷惑和糊涂,大部分人都有或者购买过医疗保险,但是只有很少一部分人了解医疗保险到底怎么赔偿?条款都是什么意思?我们希望跟大家科普一下医疗保险里的一些基本概念和英文术语。便于您了解自己的医疗保险,选择最合适自己的医疗保险计划。

要看懂医疗保险,经常遇到的这几个名词可一定要懂:


HMO, PPO (两种不同的医疗保险形式)

Deductible(自付额)

Co-Pay (一次性的费用)


Co-Insurance (自付比例)


Maximum Out of Pocket Limit (每年所要支付的医疗费用上限)


医疗保险计划通常分为以下几类

HMO, PPO

相信大家对这两个词都很熟悉

但是可能不清楚是什么

他们是两种形式的医疗保险网络

HMO只能看网络内医生,但是价格便宜,PPO哪里都能看但是价格贵!



现在我们还常看到EPO的计划

Exclusive Provider Organization (EPO):


EPO保险计划比HMO自由度稍高一些,在签约的医疗内看诊无需转诊,同样只报销医疗网络内医疗诊所和医生提供的服务,紧急情况除外,但看专科不需要referral。



Deductible

(自付额)

自付额就是你自己需要承担的医疗费。

自付额以内的100%医疗花费需要自己负担,一年之内累计超过自付额的部分,保险公司承担一定比例。

举个例子

Deductible $3000

意思就是一年之内,你的医疗花费累计在$3000以内,保险是不赔偿的,累积到$3000以后,保险开始赔偿。按什么比例赔偿呢?接着往下看就知道了


Co-Insurance

(自付比例)

自付比例,就是超过自付额的部分的费用,需要自己承担的比例


举个例子:

保险上写deductible:

20%

或者

𝟐𝟎/𝟖𝟎


这两个都是你自己付20%

保险公司付80%的意思

第二种会比较难以理解一些。市面上99.9%的保险,你自己承担的比例是小于50%的,所以见到这样的形式,你只用看小于50的那个数,就知道您自己承担的比例是多少了!

Co-Pay

(一次性的费用)

有点像我们说的挂号费,比如说看医生$30 Co-pay意味着您不用达到自付额,看医生您只需支付$30的诊费,剩下的由保险公司承担.

(Co-pay不计入deductible)


Maximum Out of Pocket

(每年要支付的医疗费上限)


就像他的名字一样,他的意思就是你自己从口袋里掏出来支付的医疗费的最高数额


Out of Pocket=自己付的自付额+自付额以上你自己付的部分+Copay。

超过这个额度之后,保险公司会100%赔偿你的医疗费。你一年之内看病就再也不用花钱了


理解了这几个名词,我相信看懂医疗保险应该就是易如反掌的事情了。


还不理解?那我就再举个例子吧!

阿明买了一份保险

这是保险的具体细节


10月11日,阿明骨折住院,先拍了X光,费用是$500,又住院15天,医院要收$30000,阿明要自己负担多少钱呢?


有Coinsurance的项目(住院和X光),在自付额内的需自己承担,自付额以外的,自己承担20%,保险公司承担80%。

所以X光的$500 阿明得自己承担。

因为阿明的X光已经付了$500,所以自付额还剩下3500 ($𝟒𝟎𝟎𝟎-$𝟓𝟎𝟎=$𝟑𝟓𝟎𝟎),住院费的3万

阿明先付$3500 自付额

满足了自付额后,剩下的$3万-$3500=$26500保险公司承担80%,阿明承担20%

阿明付26500*20%=$5300

所以阿明一共应该付:

500+3500+5300=$9300吗?

因为保险的Max-out-of-pocket是$7500, 就着,4000的自付额之后,阿明只需要再付$3500,阿明就达到了今年医药费自费的上限$7500

剩下的医疗费全由保险公司全部承担,之后今年内,不管阿明以后再去看病,开药

都是不用付钱的!

所以,买保险,最重要的是保一个大病!有封顶!


希望这篇文章能对您有所帮助,让您在选择健康保险的时候不再疑惑。

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